家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校： 院系： 专业： 年级： 班级：
基本情况 |
姓 名 |
|
性 别 |
|
出生年月 |
|
籍 贯 |
|
身份证号 码 |
|
家庭人口 |
|
手机号码 |
|
家庭通讯信息 |
详细通讯地址 |
|
邮政编码 |
|
家长手机号码 |
|
家庭成员情况 |
姓名 |
年龄 |
与学生 关系 |
工作（学习）单位 |
职业 |
年收入（元） |
健康状况 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
特殊群体类型 |
建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否； 特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。 |
影响家庭经济 状况有关信息 |
家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 |
个人承诺 |
承诺内容： |
学生本人(或监护人)签字 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3. 承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
